2019-11-05

作者 郭俊男 博士

前年五月,一名台灣知名藝人因大腸癌病逝,今年六月,另一名台灣藝人也因大腸癌而過世。巧合的是,這兩位病友,在被診斷罹癌後,並沒有接受完整的正規抗癌治療。因此,面對這個在台灣發生人數最多的癌症,實有必要一探究竟。

 

國內十大癌症之首

 

    大腸癌是國內十大癌症之首,根據衛生福利部的統計資料,105年平均每十萬人有41.3人罹患此癌症。根據一研究統計,101年的大腸癌發生率,較十年前成長1.5倍,且男性的發生率較高,約為女性的1.3倍。1大腸癌的發生,和年齡也有相關性,大腸癌好發於五十歲以上成年人,且70-74歲的老年人,發生率為45-49歲族群的七倍之多。2   

 

•基因遺傳 • 家族大腸癌或瘜肉病史 •發炎性腸道疾病

 大腸癌有許多的危險因子,第一個是遺傳。若抑癌基因adenomatous polyposis coli (APC) 帶有突變,則會形成家族性大腸瘜肉症 (familial adenomatous polyposis, FAP),在兒童期即會發現大腸內有許多瘜肉,而到了45歲左右,約有90%的人會進展成大腸癌。另一個與遺傳有關的,是遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症 (Lynch syndrome)。此症狀的特徵為,在DNA片段上的微衛星區域 (microsatellite),負責修補DNA配對錯誤 (mismatch repair) 的蛋白質 (MSH1, MSH2, MSH6, PMS2) 有缺失,導致微衛星區域容易產生突變。此症狀的患者,發生大腸癌的年齡也較早,平均約在48歲時即被診斷出罹癌。第二個危險因子,是個人或家族大腸癌或瘜肉病史。第三個危險因子,是發炎性腸道疾病,包括潰瘍性大腸炎 (ulcerative colitis) 和克隆氏症 (Crohn's disease)。其他危險因子,包含肥胖、糖尿病、紅肉、抽菸、喝酒。

 

初期的大腸癌,不一定會有症狀,因此待有症狀而就醫時,往往已經是較晚期的病程。大腸癌可能的症狀,包括有排便習慣改變、糞便帶血、貧血、腹痛。正因初期的大腸癌是無聲無息,美國癌症學會建議,對於五十歲以上的成年人,應每年接受糞便潛血檢查。台灣政府則自103年起,補助50-75歲的成年人,每兩年接受一次免疫法定量糞便潛血檢查。若檢查結果為陽性者,建議應接受大腸鏡的進一步檢查。而對於帶有上述前三種危險因子者,建議應提早開始定期接受大腸鏡檢查。

 

    大腸癌的治療,是相當個人化的醫療。對於第一期到第三期的患者,手術是基本治療。術後的治療,則會依期別而定。第一期的患者,術後只要定期追蹤。第二期的患者,若修補DNA配對錯誤的蛋白質有缺失的話,不建議使用化學治療;若腫瘤侵犯程度尚未穿透腸壁,且無復發的危險因子,則不需接受化學治療;若腫瘤侵犯程度尚未穿透腸壁,但伴隨復發危險因子,或是腫瘤侵犯程度已穿透腸壁者,則建議使用化學治療。第三期的患者,則一律應接受包含oxaliplatin及5-FU或capecitabine的化學治療。

 

    對於第四期的患者,若腫瘤的範圍在可切除的範圍,仍以手術為治療首選,反之,則是以標靶治療搭配化學治療為主。在決定治療前,應先檢驗表皮生長因子相關的基因 (KRAS和NRAS) 是否有突變,若為野生型,則可以考慮使用化學治療搭配表皮生長因子受體拮抗劑 (cetuximab,爾必得舒;或panitumumab,維必施) 或血管新生抑制劑 (bevacizumab,癌思停),若有突變者,使用表皮生長因子受體拮抗劑的效果有限,僅能考慮使用血管新生抑制劑搭配化學治療。在SWOG 80405這個臨床試驗,比較兩種標靶藥品 (cetuximab及bevacizumab) 搭配化學治療的效果,結果發現,兩者的治療效果是相當的。3然而,在後續的次分組分析,對於RAS野生型的患者,若腫瘤位置是在左半部大腸者,接受表皮生長因子受體拮抗劑的效果較使用血管新生抑制劑好,然而,若其腫瘤位置是在右半部大腸者,則使用表皮生長因子受體拮抗劑的效果不若血管新生抑制劑來的好。4 對於已接受過標準化學治療及標靶治療,但疾病仍惡化者,目前健保還有給付兩個藥品可以選擇,一個是癌瑞格 (regorafenib),另一個是朗斯弗 (Lonsurf®)。癌瑞格是口服的標靶藥品,朗斯弗是口服的化學治療藥品,目前尚無針對兩者直接比較的臨床試驗,因此從現有的資料,還不足以支持這兩個藥品使用的先後順序。因兩者的副作用型態不同,因此臨床選擇上會以患者身體狀況及對副作用的預期耐受性來做考量。

免疫治療&大腸癌

 

    免疫治療在大腸癌也有治療的角色。在一研究顯示,對於帶有修補DNA配對錯誤的蛋白質缺失的患者,使用免疫治療的藥品pembrolizumab,有四成的患者其腫瘤可明顯縮小 (達客觀反應率),但對於DNA配對錯誤的蛋白質功能正常的患者,則看不到治療的效果。5 另一研究顯示,對於帶有修補DNA配對錯誤的蛋白質缺失的患者,使用免疫治療藥品nivolumab,有三成的患者可看到明顯的腫瘤縮小,6若再搭配使用另一免疫治療藥品ipilimumab,客觀反應率可提升至六成。7 然而,在晚期大腸癌患者中,帶有修補DNA配對錯誤蛋白質缺失的患者比例有限,僅約2.5%。8

 

    以現有的資料來看,面對大腸癌,早期發現早期治療,是對抗此癌症的不二法門。不管是早期或是晚期的大腸癌,接受正規的抗癌治療,可有效的延長存活時間。在現今的醫療環境,多數抗癌治療過程中的不舒服,是可以有效預防或減輕症狀。因此,在抗癌的過程中,請積極與醫療人員合作,勿輕易尋求正規治療以外的選擇。


Reference

1.     Chiang CJ, Lo WC, Yang YW, et al. Incidence and survival of adult cancer patients in Taiwan, 2002-2012. J Formos Med Assoc 2016;115:1076-88.
2.     Su SY, Huang JY, Jian ZH, Ho CC, Lung CC, Liaw YP. Mortality of colorectal cancer in Taiwan, 1971-2010: temporal changes and age-period-cohort analysis. Int J Colorectal Dis 2012;27:1665-72.
3.     Venook AP, Niedzwiecki D, Lenz HJ, et al. Effect of First-Line Chemotherapy Combined With Cetuximab or Bevacizumab on Overall Survival in Patients With KRAS Wild-Type Advanced or Metastatic Colorectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:2392-401.
4.  Venook AP, Niedzwiecki D, Innocenti F, et al. Impact of primary (1º) tumor location on overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of CALGB/SWOG 80405 (Alliance). J Clin Oncol 2016: 34 (suppl 15): 3504
5.     Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med 2015;372:2509-20.
6.     Overman MJ, McDermott R, Leach JL, et al. Nivolumab in patients with metastatic DNA mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high colorectal cancer (CheckMate 142): an open-label, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2017;18:1182-91.
7.  Durable clinical benefit with nivolumab (NIVO) plus low-dose ipilimumab (IPI) as first-line therapy in microsatellite instability-high/mismatch repair deficient (MSI-H/dMMR) metastatic colorectal cancer (mCRC). Ann Oncol 2018; 29 (suppl 8): Abstract LBA18_PR
8.     Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to PD-1 blockade. Science 2017;357:409-13.


分類: 教育推廣