食道癌 2019-07-04

IMAGE : Ackerman Cancer Center


 

作者 郭俊男 藥理學博士

在前幾個月的時間內,有兩位台灣的公眾人物因食道癌而過世,讓癌症這個令人恐懼的名詞又圍繞在你我的生活中,也再度喚起大家對癌症的抬頭意識。

 

    癌症已多年盤據台灣十大死因之首位,根據衛生福利部最新的統計資料,106年因癌症死亡的人數,占總死亡人數的28%,而食道癌死亡率占所有癌症死亡率之第九位。初期的食道癌不一定會有臨床的症狀,因此不易於早期診斷。隨者腫瘤變大,可能會造成食道局部阻塞,影響吞嚥功能,進而影響營養攝取而導致體重下降。有些患者可能會有慢性食道出血的表現,進而導致貧血相關的症狀產生。食道癌因病理特徵可分為兩類,一類是鱗狀細胞癌,一類是腺癌。這兩種類型的食道癌,其發生率有著地域性上的差異。1在西方國家,如美國、澳洲、英國和西歐,腺癌的發生比例較高,而在土耳其、伊朗、哈薩克和中國等地,則以鱗狀細胞癌的發生率較高。

 

在台灣,食道癌以鱗狀細胞癌為主,其發生率有逐年上升的趨勢。2根據研究顯示,自1979年到2003年,罹患食道癌的人數成長了有2.6倍之多,其中鱗狀細胞癌占總食道癌的比例,自1980年代的73%,一路上升至2000年代的87%,其發生人數更是增加了3.1倍之多。換算成年齡標準化發生率,1980年代時每十萬人有4.38人罹患食道鱗狀上皮癌,到了2000年代時,平均每十萬人有8.04人罹患此癌症,其發生率增加了近兩倍。食道癌的發生率,也有性別上的差異,在男性的發生率明顯高於女性。以全世界來看,男性的發生率約為女性的二至四倍,在食道鱗狀上皮癌好發的地區,男性的發生率約為女性的1.4倍。1在台灣,食道鱗狀上皮癌的發生率,男性約為女性的12.5倍之多。2

    食道鱗狀上皮癌的發生,與吸菸和喝酒有很大的相關性。根據研究資料顯示,和沒有吸菸習慣的人相比,有吸菸者發生食道鱗狀上皮癌的風險是4.2倍,過去有吸菸習慣者,其發生的風險是3.4倍。3飲酒導致罹患食道鱗狀上皮癌的風險,是沒有飲酒習慣者的1.8到7.4倍,隨著每周累積飲酒量的增加,其罹病風險也愈高。3此外,飲食跟食道鱗狀上皮癌的發生也有相關性,例如嚼食檳榔者,其發生的風險約為2倍,而食用高溫飲品或食物,也被證實和此類型癌症有相關性。不同於鱗狀上皮癌,食道腺癌的發生,和胃酸逆流及肥胖具有高度相關性。在瑞典的研究指出,有胃酸逆流症狀的人,其罹患食道腺癌的風險是7.7倍。4而在英國的研究顯示,身體質量指數超過25的話,罹患食道腺癌的風險約增加2倍。5

 

    食道癌的治療,目前以手術為主。依腫瘤的大小及位置,可在手術前搭配放射線治療及化學治療。對於無法完全切除腫瘤之食道腺癌者,可於術後搭配化學治療或是同步放射線化學治療,而對於無法完全切除腫瘤之食道鱗狀上皮癌者,目前仍無足夠資料支持是否要於術後進行進一步的治療。6若是無法手術者,則以同步放射線化學治療為主。7常用的化學治療藥品,以鉑金 (cisplatin) 搭配fluorouracil為主,紫杉醇 (taxane)和小紅莓類 (anthracycline) 藥品也是可選擇的藥品。在台灣的一項回溯性研究顯示,對於食道癌的患者,手術是影響存活率的重要因子,能接受手術者,和較長的存活時間有正相關性。8

 

    在癌症治療邁入標靶治療的年代後,醫學界也在探討標靶治療於食道癌治療的角色。表皮生長因子 (epidermal growth factor) 是導致癌細胞分化的重要因子,而抑制表皮生長因子所調控的訊息傳導,已在多種癌症治療上扮演重要角色,例如大腸直腸癌、頭頸癌、肺癌。爾必得舒 (cetuximab,表皮生長因子受體拮抗劑)與放射線治療併用,對於頭頸部的鱗狀上皮癌有不錯的控制效果。然而在一個英國進行的臨床試驗,探討cetuximab併用化學治療及放射線治療對於食道癌 (包含食道腺癌及鱗狀上皮癌) 的效果,研究結果發現,相較傳統的化學治療合併放射線治療,額外加入cetuximab並不能延長患者的總體存活時間。9 艾瑞莎 (gefitinib,表皮生長因子受體之酪胺酸酶抑制劑) 已廣泛用於晚期肺癌的治療。在另一個英國進行的研究,探討對於已接受過標準治療但疾病仍惡化的晚期食道癌 (包含食道腺癌及鱗狀上皮癌) 患者,使用gefitinib或是安慰劑的治療效果。然而研究結果顯示,在這個族群使用gefitinib,並不能延長總體存活時間。10 對於胃食道接合處的腺癌,若患者帶有人類表皮生長因子受體第二型 (human epidermal receptor-2, HER-2) 第二型之過度表現,賀癌平 (trastuzumab)合併化學治療可提供治療上的益處。11此外,欣銳澤 (ramucirumab,血管內皮生長因子受體拮抗劑) 也在臨床試驗中顯示對於胃食道接合處的腺癌有治療上的益處。12

 

    醫學界目前也在探討免疫治療用於食道癌的治療效果。在一項二期臨床試驗,探討nivolumab對於接受標準治療後疾病仍惡化的食道鱗狀上皮癌患者之效果,結果顯示腫瘤客觀反應率達17%,病患平均的存活時間達10.8個月。13另一個二期臨床試驗KEYNOTE-180,探討pembrolizumab對於接受過兩種以上標準治療後疾病仍惡化的食道癌患者之效果,結果顯示食道鱗狀上皮癌患者的腫瘤客觀反應率達14.3%,平均存活時間達6.8個月,而對於食道腺癌患者的腫瘤客觀反應率為5%,平均存活時間為3.9個月。14以現有的資料來看,免疫治療的藥品對食道癌可能具有治療上的益處,但這兩個藥品的三期臨床試驗都正在進行中,仍需等待後續的研究結果發表。

 

    整體而言,目前尚無有效篩檢食道癌的方式,減少菸酒的攝取仍是降低發生率的方式。食道癌的治療以手術搭配化學和放射線治療為主,但新的治療方式,如免疫治療,已初步展現效果,但仍需等待成熟的證據支持,才能提供患者合適的治療選擇。

 

 


參考文獻

1.     Domper Arnal MJ, Ferrandez Arenas A, Lanas Arbeloa A. Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol 2015;21:7933-43.

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3.     Wheeler JB, Reed CE. Epidemiology of esophageal cancer. Surg Clin North Am 2012;92:1077-87.

4.     Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825-31.

5.     Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371:569-78.

6.     Tu CC, Hsu PK. Current choices and prospects in management of postoperative esophageal cancer patients. Asian J Surg 2019;42:81-4.

7.     Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol 2011;12:681-92.

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9.     Crosby T, Hurt CN, Falk S, et al. Chemoradiotherapy with or without cetuximab in patients with oesophageal cancer (SCOPE1): a multicentre, phase 2/3 randomised trial. Lancet Oncol 2013;14:627-37.

10.   Dutton SJ, Ferry DR, Blazeby JM, et al. Gefitinib for oesophageal cancer progressing after chemotherapy (COG): a phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet Oncol 2014;15:894-904.

11.   Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:687-97.

12.   Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:1224-35.

13.   Kudo T, Hamamoto Y, Kato K, et al. Nivolumab treatment for oesophageal squamous-cell carcinoma: an open-label, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017;18:631-9.

14.   Shah MA, Kojima T, Hochhauser D, et al. Efficacy and Safety of Pembrolizumab for Heavily Pretreated Patients With Advanced, Metastatic Adenocarcinoma or Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus: The Phase 2 KEYNOTE-180 Study. JAMA Oncol 2018.


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